inschrijf formulier
terug naar homepage
LET OP:
GESLOTEN VOOR NIEUWE INSCHRIJVINGEN
- Inschrijfformulier voor Huisartsenpraktijk Albayrak – Cirik & Cremers
- U heeft aangegeven dat u in onze praktijk ingeschreven wilt worden.
- Zou u zo vriendelijk willen zijn dit formulier uit te printen, in te vullen en te ondertekenen,
- Tevens zult u het medisch dossier bij uw oude huisarts op moeten halen en u daar uit
- laten schrijven.
- n.b. voor elk gezinslid een formulier invullen!
- Graag zien wij dit formulier en uw dossier zo spoedig mogelijk terug,
- zodat we indien gewenst een afspraak kunnen maken.
- Achternaam :
- Meisjesnaam :
- Voorletters :
- Roepnaam :
- Geslacht :
- Geboortedatum :
- Geboorteplaats :
- Adres :
- Postcode :
- Plaats :
- Telefoonnummer :
- Mobiel telefoonno. :
- E-mail adres :
- Sofi-/BSN-nummer :
- Burgerlijke stand :
- Nationaliteit :
- Beroep :
- Verzekeringsmaatschappij :
- Verzekerdenummer:
- Bij deze verklaar ik, dat ik mij heb ingeschreven bij:
- Huisartsenpraktijk Albayrak-Cirik en Cremers
- Plaats: Datum: Handtekening:
- Gaat u verder met invullen !
- Wie was uw vorige huisarts:
- Apotheek waar wij uw recepten naar toe moeten sturen:
- Lijd u aan belangrijke ziekten of heeft uw belangrijke ziekten/operaties gehad:
- Komen de volgende ziektes in uw familie voor:
- Diabetes Mellitus : ja / nee
- Hoge bloeddruk : ja / nee
- Hartinfarct : ja / nee
- Hersenbloeding (CVA) : ja / nee
- Longziekten : ja / nee
- Reumatische aandoening : ja / nee
- Kanker : ja / nee Zo ja, welke ?
- Erfelijke ziekten : ja / nee Zo ja, welke ?
- Rookt u ? Zo ja, hoeveel sigaretten of sigaren per dag:
- Gebruikt u alcohol ? Zo ja, hoeveel glazen per dag en wat drinkt u dan:
- Welke medicijnen gebruikt u op dit moment:
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- Zijn er eventueel nog bijzonderheden:
- Dank u voor het invullen van dit inschrijfformulier en
- alvast welkom in onze praktijk.